Брюшной тиф

Брюшной тиф является системным заболеванием, обусловленным S. typhi. Симптомы включают высокую лихорадку, прострацию, абдоминальную боль и розовую сыпь. Диагностика основана на клинике заболевания и подтверждается культуральным исследованием. Лечение проводится цефтриаксоном и ципрофлоксацином.

Причины брюшного тифа

Около 400—500 случаев брюшного ти­фа выявляется в США ежегодно. Тифоидные бациллы выделяются с калом бессимптомных носителей и людей, имеющих активные случаи заболевания. Неадекватная гигиена после дефекации может распространить S. typhi на системы общественного пище- и водоснабжения. В эндемичных регионах, где санитарные меры обычно являются неадекватными, S. typhi передается в большей степени с водой, нежели с пищей. В развитых странах основной путь передачи — пищевой, при этом МО попадают в пищу во время ее приготовления от здоровых носителей. Мухи могут переносить возбудителя с фекалий на еду. Иногда инфекция может быть передана прямым путем (фекально-оральный путь). Это может произойти у детей во время игр и у взрослых во время секса. Изредка больничный персонал, не соблюдающий адекватных мер предосторожности, получает заболе­вания во время смены грязного постель­ного белья.

Возбудитель попадает в организм че­ловека через желудочно-кишечный тракт. Далее он проникает в кровь через систему лимфатических каналов. При острых случаях заболевания могут возникнуть изъязвление, кровотечение и кишечная перфорация.

Около 3 % нелеченных пациентов ста­новятся хроническими носителями. МО находится в их желчном пузыре и выделяется с калом в течение более чем 1 года. Некоторые носители не имеют анамнеза клинического заболевания. Большинство из установленных 2000 носителей в США являются пожилыми женщинами, имею­щими хроническую билиарную патоло­гию. Обструктивная уропатия, связанная с шистосомозом, может стать предрас­полагающим фактором у определенных пациентов с брюшным тифом к тому, что они станут мочевыми носителями. Эпидемиологические данные указывают на то, что носители имеют большую вероятность развития гепатобилиарного рака, нежели общая популяция.

Симптомы и признаки брюшного тифа

Инкубационный период (обычно 8—14 дней) обратно пропорционально связан с количеством попавших в организм МО. Начало обычно постепенное. При этом появляются лихорадка, головная боль, артралгия, фарингит, запоры, анорексия и абдоминальная боль и бо­лезненность при пальпации живота. Ме­нее частые симптомы включают дизу­рию, непродуктивный кашель и носовое кровотечение.

При отсутствии лечения температура тела повышается ступенчато в течение 2—3 дней, остается повышенной (обычно 39,4—40 °С) в течение последующих 10— 14 дней, начинает постепенно снижаться к концу 3-й недели и возвращается к нор­мальным значениям в течение 4-й неде­ли. Длительная лихорадка обычно сопровождается относительной брадикардией и прострацией. В острых случаях заболевания возникают симптомы со стороны ЦНС, такие как делирий, ступор и кома. Приблизительно у 10 % пациентов на по­верхностях груди и живота появляется дискретная розовая бледная сыпь (розо­вые пятна). Данные повреждения появляются на 2-й неделе заболевания и исчезают в течение 2—5 дней. Часты спленомегалия, лейкопения, нарушения функции печени, протеинурия и умеренная коагулопатия потребления. Могут возникнуть острый холецистит и гепатит.

В более поздние стадии заболевания, когда повреждения со стороны ЖКТ выходят на первый план, может появиться кровянистая диарея, и кал может содержать примесь крови (20 % скрытая кровь и в 10 % очевидная). Приблизительно у 2 % пациентов развивается острое кровотечение на 3-й неделе заболевания, что со­провождается уровнем смертности около 25 %. Картина острого живота и лейкоцитоз в течение 3-й недели заболевания наводят на мысль о кишечной перфорации. При этом обычно повреждается дистальный отрезок подвздошной кишки. Это возникает у 1 —2 % пациентов. Пневмония может развиться в течение 2—3-й недели заболевания. Она обычно обусловлена вторичной пневмококковой инфекцией, однако S. typhi также может вызывать об­разование легочных инфильтратов. Бак­териемия иногда приводит к развитию фокальных инфекций, таких как остеомиелит, эндокардит, менингит, абсцессы мягких тканей, гломерулит или вовлечение мочеполового тракта. Нетипичные проявления инфекции, такие как пневмонит, лихорадка без других симптомов или симптомы, постоянные для мочевых инфекций, могут стать причиной поздней диагностики. Выздоровление может про­должаться несколько месяцев.

У 8—10 % нелеченных пациентов симп­томы и признаки, схожие с начальным клиническим синдромом, исчезают после 2-й недели падения температуры. По неизвестным причинам лечение антибиоти­ками в начале заболевания увеличивает частоту возникновения рецидивов лихо­радки на 15—20 %. В отличие от медлен­ного падения температуры при инициаль­ном заболевании при рецидиве лихорад­ки, если снова назначают антибиотики, температура быстро снижается. В некоторых случаях возникают рецидивы лихорадки.

Диагностика брюшного тифа

Инфекции, имеющие схожую клиническую картину, включают: другие инфекции, обусловленные Salmonella, основные риккетсиозы, лептоспироз, диссемини-рованный туберкулез, малярию, бруцеллез, туляремию, инфекционный гепатит, пситтакоз, инфекцию, обусловленную Yersinia enterocolitica, и лимфому. На ранних стадиях заболевания брюшной тиф мо­жет напоминать грипп, вирусные инфек­ции верхних дыхательных путей или мочевого тракта.

Необходимо забирать для исследова­ния культуры крови, кала и мочи. Культу­ры крови обычно положительны только в течение первых 2 недель заболевания, но культуры кала, как правило, положительны в течение 3—5 недель. Если данные культуры отрицательны, а есть все основания подозревать брюшной тиф, МО может выявить культуральное исследование биопсийного образца костной ткани.

Тифоидные бациллы содержат антиге­ны (О и Н), которые стимулируют образование антител. Четырехкратное увеличение титров антител к этим антигенам в парных образцах, забранных с интервалом в 2 недели, предполагает наличие инфекции, обусловленной S. typhi. Как бы там ни было, этот тест имеет лишь умеренную чувствительность (70 %), и ему недостает специфичности. Многие нетифоидные сальмонеллы реагируют перекрестно, а цирроз печени может дать ложноположительные результаты.

Прогноз и лечение брюшного тифа

Без назначения антибиотиков уровень смертности достигает около 12 %. При своевременном лечении уровень смертности составляет около 1 %. Большинство случаев смерти возникает среди ослаб­ленных пациентов, младенцев и пожилых лиц. Ступор, кома и шок отображают серьезное заболевание, при них прогноз неблагоприятный. Осложнения в основном возникают у тех пациентов, которые не получают лечения, либо лечение у них запоздалое.

Наиболее предпочтительные для ис­пользования антибиотики включают це­фтриаксон 1 г/кг внутримышечно или внутривенно 2 раза в день (25—37,5 мг/кг для детей) в течение 7—10 дней и различ­ные фторхинолоны (например, ципро­флоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10—14 дней, гатифлоксацин 400 мг внутрь или внутривенно 1 раз в день в течение 14 дней, моксифлоксацин 400 мг внутрь или внутривенно в течение 14 дней). Хлорамфеникол в дозе 500 мг внутрь или внутривенно через каждые 6 часов, все еще находит широкое применение, однако резистентность к нему растет. Фторхинолоны можно использовать при лечении детей. Альтернативные пре­параты, назначение которых зависит от результатов исследования чувствитель­ности in vitro, включают амоксициллин 25 мг/кг внутрь 4 раза в день, триметоп-римсульфаметоксазол 320/1600 мг 2 раза в день или 10 мг/кг 2 раза в день (по триметоприм-компоненту) и азитромицин 1,00 г в первый день лечения и 500 мг 1 раз в день в течение 6 дней.

В дополнение к антибиотикам для лечения острой интоксикации можно использовать глюкокортикоиды. После такого лечения обычно следуют падение температуры и улучшение клинического состояния. Преднизолон в дозе 20—40 мг 1 раз в день внутрь (или эквивалентный глюко-кортикоид) назначают в течение 3 дней, обычно этого достаточно для лечения. Более высокие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон 3 мг/кг внутривенно назначают в начале терапии, а впоследствии 1 мг/кг через каждые 6 часов в течение 48 часов) используют для пациентов с выраженным делирием, комой и шоком.

Питание должно быть частым и дроб­ным. До тех пор пока лихорадка не упадет ниже фебрильных значений, пациенты должны придерживаться постельного режима. Необходимо избегать назначения салицилатов, которые могут вызвать гипотермию, гипотензию и отеки. Диарею можно свести к минимуму, при назначе­нии только жидкостной диеты; на какое-то время может понадобиться назначение парентерального питания. Может понадобиться назначение жидкостной и электролитной терапии, а также кровозамещающей терапии.

Кишечная перфорация и ассоцииро­ванный с ней перитонит требуют хирурги­ческого вмешательства и расширения покрытия антибиотиками грамотрицательной флоры, а также бактероидов.

Рецидивы заболевания подлежат такому же лечению, однако лечение антибиотиками в случаях рецидива редко продолжается более 5 дней.

О случаях заболевания должен быть оповещен местный отдел здравоохране­ния, а пациенты должны быть отстранены от приготовления пищи до тех пор, пока не будут получены доказательства отсутствия у них МО. Тифоидные бациллы могут обна­руживаться в течение 3—6 месяцев после перенесенного острого заболевания даже у тех людей, которые не становятся впоследстви и носителями. Поэтому после этого периода необходимо получить 3 отри­цательных культуральных исследования кала, проведенных с недельными интервалами, для исключения носительства.

Носители, не имеющие патологии со стороны билиарного тракта, должны по­лучать антибиотики. Частота выздоровления при применении амоксициллина в дозе 2 г внутрь 3 раза в день в течение 4 недель составляет около 60 %. У некоторых носителей, имеющих заболевания желчного пузыря, удается добиться эрадикации путем использования триметоприм-сульфаметоксазола и рифампина. В других случаях эффективна холецистэк­томия. Перед ее проведением пациент должен в течение 1—2 дней получать ан­тибиотики. После операции прием анти­биотиков также назначается в течение 2—3 дней.

Профилактика брюшного тифа

Питьевая вода должна подвергаться очистке, молоко должно быть пастеризованным, хронические носители не долж­ны допускаться к приготовлению пищи, а к больным людям должна применяться адекватная изоляция. Особое внимание должно быть уделено мерам предосторожности по распространению кишечных инфекций. Путешествующие в эндемичных регионах должны избегать употреб­ления в пищу сырых овощей, пищи, кото­рая хранится и подается на стол при комнатной температуре, и необеззараженной воды. Вода должна подвергаться кипячению или хлорированию перед употреблением, исключая те случаи, когда достоверно известно, что данная вода безопасна для употребления.

Существует живая аттенуированная оральная противотифозная вакцина (штамм Ту21а). Данная вакцина имеет приблизительно 70 % эффективность. Она назначается каждый второй день. Всего назначаются 4 дозы. Так как данная вакцина содержит живые микроорганизмы, она противопоказана иммунокомпромиссным пациентам. В США данная вакцина наиболее часто применяется у детей младше 6 лет. Альтернативной вакциной является Vi полисахаридная вакцина. Она назначается однократной дозой, внутри­мышечно, имеет эффективность 64—72 % и хорошо переносится.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






НЕТ КОММЕНТАРИЕВ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ


Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.