Туляремия

Туляремия — это лихорадочное заболевание, вызываемое Francisella tularen-sis, которое напоминает по своим проявлениям брюшной тиф. Симптомы заболевания включают первичное язвенное повреждение, регионарную лимфаденопатию, прогрессирующие симптомы системного заболевания и в некоторых случаях атипичную пневмонию. Диагностика в первую очередь основана на эпидемиологических данных и клинической картине заболевания. Лечение проводится стрептомицином, гентамицином, хлорамфениколом и доксициклином.

Причины туляремии

Четыре типа туляремии отображены в таблице в конце статьи. Причинный МО, Francisella tu-larensis, представляет собой маленькую, плеоморфную, неподвижную, неспорообразующую аэробную бациллу, которая может поступать в организм путем потребле­ния внутрь, инокуляции, ингаляции или контаминации. Данный МО может прони­кать в визуально не поврежденную кожу, но на самом деле проникает через микроповреждения. Тип А возбудителя, который обладает большой вирулентностью в отношении людей, обнаруживается у кроликов и грызунов. Тип В возбудителя обычно приводит к развитию умеренной окулогландулярной инфекции. Данный тип об­наруживается в воде и у водных животных. Распространение среди животных обычно осуществляется через кровососущих клещей и каннибализм. Наиболее часто ин­фицированию подвержены охотники, мясники, фермеры и лица, работающие с шерстью. В зимние месяцы большинство случаев инфицирования обусловлены контактом с инфицированными дикими кроликами (особенно во время их свежевания). В летние месяцы инфекции обычно предшествует разделка инфицированных животных либо птиц или контакт с инфицированными клещами. Редко данное заболевание может возникать при употреблении в пищу плохо приготовленного инфицированного мяса, контаминированной воды или при покосе полей в эндемичных по данному возбудителю регионах. В западных штатах альтернативными источниками инфекции могут служить укусы лоша­диных или лосиных блох и прямой контакт с хозяевами этих паразитов. Возможность передачи инфекции от человека человеку не установлена. Работники лабораторий находятся в группе высокого риска по заражению, так как данная инфекция может передаваться при нормальной работе с инфицированными образцами. Туляремия рассматривается как возможный агент биотерроризма.

В случаях диссеминированной инфек­ции обнаруживаются рассеянные по все­му организму характерные некротические повреждения в разной стадии эволюции. Данные повреждения могут быть от 1 мм до 8 см в размере, имеют бледно-желтую окраску и определяются визуально как первичные повреждения на пальцах, глазах и в области рта. Часто они могут быть обнаружены в лимфатических узлах, се­лезенке, печени, почках и легких. При развитии пневмонии некротические оча­ги обнаруживаются в легких. Несмотря на то что может развиться острая системная интоксикация, токсины при данном заболевании не выявлены.

Симптомы и признаки туляремии

Начало заболевания внезапное. Развивается в течение 1—10 дней (обычно 2—4 дня) после контакта. При этом возникают головная боль, озноб, тошнота, рвота, лихорадка 39,5—40 «С и острая прострация. Появляются крайне выраженная слабость, повторяющиеся ознобы с профузными потами. В течение 24—48 часов появляется воспалительная папула в месте инфицирования (палец, рука, глаз, небо ротовой полости). Воспалительная папула не появляется в случае гландулярной и тифоидной туляремии. Папула быстро становится пустулой и изъязвляется, результатом чего является образование чистого язвенного кратера со скудным тонким бесцветным экссудатом. Язвы обычно являются одиночными на руках и множественными на глазах и во рту. Обычно повреждается только один глаз. Региональные лимфатические узлы увеличиваются и могут подвергаться нагноению с обильным дренированием. Состояние, напоминаю­щее брюшной тиф, и у пациента может возникнуть атипичная пневмония, которая иногда сопровождается делирием. Несмотря на то что признаки консолидации обычно присутствуют, ослабленные дыхательные шумы и редкие хрипы могут быть единственными физикальными находками при туляремической пневмонии. Появляется сухой, непродуктивный кашель, ассоциированный с загрудинной жгучей болью. Неспецифическая подобная розеолезной сыпь может появиться на любой стадии заболевания. Могут возникнуть спленомегалия и периспленит. При отсутствии лечения температура тела остается повышенной в течение 3—4 недель и снижается постепенно. Медиастинит, абсцесс легкого и менингит являются редкими осложнениями туляремии.

При лечении смертность почти равна 0. При отсутствии лечения уровень смертности составляет 6 %. Смерть при туляремии обычно является результатом наслоившейся инфекции, пневмонии, менингита или перитонита. В случаях неадекватного лечения могут возникать рецидивы заболевания.

Диагностика туляремии

Диагноз туляремия должен быть заподозрен при наличии сведений о контакте с кроликами или дикими грызунами либо укусе клещами. При этом во внимание принимаются острое начало симптомов и характерное первичное повреждение.

Пациентам должны быть выполнены культураль­ное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularen-sis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфноядерных нейтрофилов.

Ввиду того что данный МО является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

Лечение туляремии

Наиболее предпочтительным препаратом является стрептомицин 0,5 г внутримышечно через каждые 12 часов (в случае биотерроризма — 1 г через каждые 12 часов) до тех пор, пока не нормализуется температура. После этого 0,5 г один раз в день в течение 5 дней. У детей доза со­ставляет 10—15 мг/кг внутримышечно че­рез 12 часов в течение 10 дней. Также эффективным препаратом является назначение гентамицина в дозе 1—2 мг/кг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день. Хлорамфеникол (оральной формы в США нет) или доксциклин 100 мг внутрь через 12 часов может назначаться до тех пор, пока не нормализуется температура, но при использовании этих препаратов могут возникать рецидивы заболевания, к тому же данные препараты не всегда позволяют предотвратить нагноение лимфатических узлов.

Для лечения первичных повреждений кожи хорошо использовать влажные со­левые повязки, которые также могут снять остроту лимфангита и лимфаденита. К хирургическому дренажу больших абсцессов прибегают редко, в случаях, когда лечение антибиотиками откладывается. При окулярной туляремии наложение теплых солевых компрессов и использование темных очков позволяет добиться некоторого облегчения. В острых случаях 2 % гоматропин 1—2 капли через каждые 4 часа может ослабить симптомы заболевания. Интенсивная головная боль обычно поддается лечению оральными опиоидами (например, оксикодон или гидроксикодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии

При попадании в эндемичные регионы необходимо использовать одежду, защищающую от клещей, и средства, отпугивающие насекомых. Тщательный осмотр для выявления клещей необходимо проводить после возвращения из эндемичных регионов. Клещей необходимо сразу же удалять. При работе с кроликами и грызунами, особенно в эндемичных регионах, необходимо использовать защитную одежду, такую как резиновые перчатки и маски, защищающие лицо, так как МО могут присутствовать в фекалиях животных и клещей и в шерсти животных. Дикая птица должна быть тщательно при­готовлена перед употреблением. Вода, которая, возможно, контаминирована, должна подвергаться обеззараживанию перед употреблением.

Типы туляремии

 Тип  % случаев  Комментарии
 Язвенно-гландулярный  87  Первичные очаги повреждения расположены на руках и пальцах
 Тифоидный  8  Системное заболевание, сопровождающееся абдоми­нальной болью и лихорадкой
 Окулогландулярный  3  Воспаление лимфатических узлов одной стороны, ве­роятнее всего, обусловленное инокуляцией возбудителя в глаз, инфицированными пальцами или рукой
 Гландулярный  2  Регионарный лимфаденит при отсутствии первичного очага повреждения. Часто цервикальная аденопатия, что наводит на мысль о пероральном инфицировании.
Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






НЕТ КОММЕНТАРИЕВ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ


Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.