Рассекающий остеохондрит

Рассекающий остеохондрит — асептический некроз (омертвение) участка кости, расположенного возле суставного хряща, при котором фрагмент хрящевой ткани и подлежащей кости отделяется и перемещается в полость сустава. Такой фрагмент может быть стабильным (фиксированным), слабо прикрепленным или нестабильным (полностью отделенным). В последнем случае его называют свободным телом.

Чаще всего поражается мыщелок бедренной кости, но возможен остеохондрит лучезапястного, голеностопного, локтевого, тазобедренного сустава, в редких случаях — большеберцовой кости и надколенника. Рассекающий остеохондрит внутреннего мыщелка бедренной кости также называют болезнью Кенига, а надколенника — болезнью Левена.

Причины

Многие специалисты считают, что к болезни приводят незначительные повторяющиеся травмы, возникающие из-за интенсивных физических нагрузок в ходе спортивных тренировок. По этой причине наиболее часто рассекающим остеохондритом страдают спортсмены.

Заболевание возникает и у людей, не имеющих отношения к спорту:

  • у детей младше 9-10 лет (ювенильный рассекающий остеохондрит),
  • у взрослых людей до 50 лет без видимых причин (криптогенная форма болезни).

Факторы, способствующие развитию заболевания

  • Наследственная предрасположенность.
  • Нарушение процессов окостенения в участке кости.
  • Острая закупорка сосудов (эмболия), снабжающих кровью определенный фрагмент кости.
  • Занятие различными видами спорта: стрельбой, теннисом, гольфом, футболом, бейсболом, гимнастикой, тяжелой атлетикой, толканием ядра, борьбой. Этот фактор способствует развитию рассекающего остеохондрита в локтевом суставе.

Механизм развития

В нормальном состоянии суставные поверхности костей покрыты упругим, плотным и гладким гиалиновым хрящом, что позволяет костям при движении скользить относительно друг друга без препятствий. При развитии рассекающего остеохондрита происходит закупорка (закрытие просвета тромбом) сосуда, питающего участок кости. В результате нарушается питание расположенного над этим фрагментом хряща и формируется область асептического некроза.

Через некоторое время омертвевший хрящ отслаивается, смещается в сустав и образует внутрисуставное свободно лежащее тело, называемое «суставной мышью». Такой фрагмент при движениях попадает между поверхностями костей и вызывает блокады (заклинивания). Он теряет гладкость и становится причиной перегрузок и травматизации сустава, приводя к остеоартрозу (поражению всех компонентов сустава: хряща, околохрящевого участка кости, капсулы, связок и околосуставных мышц).

Классификация (стадии)

  1. На первой стадии хрящ в месте поражения размягчается, но не имеет четких границ. На рентгенограмме обнаруживается овальное некротизированное тело (выглядит как участок уплотнения костной ткани), которое отделено полоской просветления от здоровой кости. На этом этапе пациент испытывает незначительные неясные боли без определенной локализации и дискомфорт.
  2. На второй стадии появляются четкие границы повреждения хряща, но он все еще остается неподвижным. На рентгеновском снимке светлая полоса расширяется, в поврежденном фрагменте нарушается целостность замыкательной пластинки. У больного начинают появляться явления синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава, характеризующегося увеличением его размеров) и умеренные боли в суставе.
  3. На третьей стадии участок хряща начинает сдвигаться и перемещается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, оставаясь связанным с ней. На рентгенограмме обнаруживается омертвевший участок, частично отделившийся от кости. Пациенты испытывают боль, замечают «заедание» и хруст в суставе.
  4. На четвертой стадии фрагмент субхондральной кости и хряща полностью отделяется и начинает свободно перемещаться по полости сустава. В месте, от которого отделилась «мышь», находят кратерообразное углубление. На рентгенограмме четко видно внутрисуставное свободное тело, внешний вид и форма которого зависят от длительности его существования в полости сустава.

Рассекающий остеохондрит

Недавно образованные «мыши» состоят из четко определяемой хрящевой и костной частей. Давно существующие тела «обкатаны», имеют округлые контуры, а их поверхность покрыта хондроидной тканью.

Боль у пациента на последней стадии рассекающего остеохондрита усиливается, но блокады появляются реже. Симптомы воспаления синовиальной оболочки становятся еще более выраженными.

Симптомы

  1. Незначительные ноющие боли в суставе или неприятные ощущения, которые усиливаются при движении и нагрузке. Они возникают преимущественно в вечернее время. Со временем боль становится более интенсивной.
  2. Небольшая отечность и нерезкая болезненность при пальпации.
  3. Признаки атрофии (уменьшения объема) мышц из-за снижения нагрузки на больной сустав.
  4. После образования «суставной мыши» (отделения омертвевшего участка) возникает замыкание и хруст в больном суставе из-за наличия препятствия при скольжении суставных поверхностей относительно друг друга.
  5. Снижение амплитуды движения сустава за счет утраты возможности максимально разгибать и сгибать сустав. На начальных этапах этот симптом возникает из-за повышенного тонуса мышц, которые стабилизируют сустав, а в запущенных случаях нарушение движения происходит из-за изменений анатомического строения области соединения костей.
  6. Заклинивание сустава (блокада), возникающее из-за ущемления костного тела. Оно сопровождается острой резкой болью. Движения при этом становятся невозможными.
  7. Симптомы хронического синовита: наличие жидкости в суставе, определяемое путем пальпаторного исследования. Скопление выпота хорошо видно при поражении коленных, локтевых, лучезапястных и мелких суставов костей. В плече и голеностопе выявить выпот достаточно сложно, а в тазобедренном суставе это возможно только при проведении специального исследования.
  8. Пациенты, страдающие рассекающим остеохондритом коленного сустава, при ходьбе находят облегчение в положении наружной ротации (повороте) ноги. При этом боль усиливается при внутренней ротации голени и медленном разгибании ноги (положительный тест Вильсона).

Диагностика

Обследование начинается с консультации врача, который изучает историю болезни, спрашивает о жалобах больного, времени появления симптомов и провоцирующих болезнь факторах. Затем проводится физикальное исследование: осмотр, пальпация, изучение подвижности поврежденного сустава. Для уточнения диагноза используют следующие методы:

  • Рентгенографию — самый недорогой и доступный способ диагностики. Снимок делается в двух классических проекциях: боковой и передне-задней. При рассекающем остеохондрите колена для сравнения делается рентген и здорового сустава. Иногда участок некроза виден на рентгенограмме, но при маленьких размерах его можно и не заметить, поэтому отсутствие изменений на снимке не дает оснований исключать диагноз.
  • Сцинтиграфию — радиозотопное сканирование костей, которое позволяет диагностировать болезнь на ранней стадии. В организм вводится радиофармпрепарат, обладающий способностью фиксирования в костях скелета. Процесс скопления этого радиоактивного средства в костных тканях (на снимках поврежденная область выглядит в виде «горячего очага») изучают с помощью гамма-камер, являющихся модификацией счетчика Гейгера и улавливающих самые маленькие дозы радиации. Поэтому для обследования можно вводить незначительное количество радиоактивных веществ, что делает метод практически безопасным для пациента.
  • Артроскопию — метод, с высокой степенью достоверности определяющий расположение, стадию, глубину и площадь повреждения кости и хряща. Используется для определения прогрессирования повреждений хряща.
  • Компьютерную томографию (КТ) сустава. Она определяет глубину, площадь поражения кости и расположение костно-хрящевого дефекта.
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая делается с контрастом, вводимым внутривенно или внутрисуставно в кровь и по-разному накапливаемым в поврежденных и здоровых тканях хряща и кости. Осмотр производится с помощью электромагнитных волн. Снимки выглядят в виде продольных и поперечных срезов тела человека. Метод высокоинформативен, безопасен, позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и уточнить степень смещения хряща и размеры его поражения.
  • Эндоскопическую диагностику. Применяя этот метод, можно осмотреть все структуры сустава с помощью введенного внутрь него эндоскопа.
  • Ультразвуковое исследование, позволяющее получить изображение при движении. Это дает возможность определить наличие свободных фрагментов внутри сустава и степень устойчивости хряща.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от возраста человека, стадии и формы рассекающего остеохондрита. Задача — уменьшить болевой синдром, восстановить поверхность сустава и снизить риск дальнейшей дегенерации структур. Существует два пути лечения:

  • Консервативный, предпочитаемый для лечения пациентов молодого возраста, так как после выздоровления происходит образование костного мыщелка в полной мере.
  • Оперативный, назначаемый взрослым людям, которым требуются коррективы, так как естественным путем сустав восстановиться уже не может.

Консервативное лечение

Цель — стимулировать восстановительные процессы в области поражения. Причем регенерация мыщелка сустава должна произойти раньше окончания роста кости. Курс лечения — 10-18 месяцев.

На это время пациенту рекомендуют отказаться от занятий спортом и полностью исключить нагрузку на поврежденный сустав (иммболизиация с помощью ортеза или гипса), так как дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение хряща. Поэтому при рассекающем остеохондрите суставов нижних конечностей больной ходит с помощью костылей, опираясь на здоровую ногу в течение 1-2 месяцев.

Назначают прием лекарств, стимулирующих восстановление суставного хряща и улучшающих питание, а также сосудистые препараты. После уменьшения боли в курс терапии включают ЛФК, состоящую из несиловых (аэробных) упражнений, которые исключают болезненные ощущения при их выполнении.

На протяжении всей терапии для контроля над протеканием восстановительных процессов в поврежденных зонах пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. Полученные данные используют для корректировки плана лечения.

Повторное появление малейших симптомов или признаков прогрессирования рассекающего остеохондрита на рентгеновских снимках сигнализирует о необходимости исключения нагрузки на сустав, но уже на более длительный период. Часто молодые пациенты, особенно подростки, теряют терпение, поэтому терапия не приводит к ожидаемому результату.

Консервативное лечение неэффективно для взрослых пациентов и в 50% случаев для молодых людей. По показаниям таким больным предлагают сделать операцию.

Хирургическое вмешательство

Операция показана в следующих случаях:

  1. Полное закрытие эпифизарных зон роста (кость окончательно сформирована). Это показание актуально для всех взрослых пациентов.
  2. Неэффективность консервативного лечения у молодых пациентов, соблюдающих все назначения врача (в том числе ограничение подвижности сустава).
  3. Сохранение дегенеративных изменений в суставе или их усиление, выявленное на МРТ или рентгенограмме.
  4. Возникновение или сохранение подвижного участка, несмотря на консервативную терапию.

Хирург выбирает один из двух вариантов лечения в зависимости от стадии заболевания: прикрепляет свободное тело к месту, от которого оно отделилось, или удаляет его, после чего в месте отслойки выполняется процедура восстановления хряща (хондропластика). Применяют несколько ее разновидностей:

  • систему хондрогайд,
  • туннелизацию (артроскопическое высверливание пораженных очагов),
  • мозаичную хондропластику (аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков),
  • надкостничные трансплантаты.

Существует несколько разновидностей операции:

  1. На стадии болезни, когда фрагмент неподвижен и суставная поверхность еще не вовлечена в патологический процесс (интактна), а также при наличии маленьких (меньше сантиметра) полуподвижных и отделившихся участков, проводят туннелизацию, в результате которой образуются каналы. В них через субхондральную кость могут прорастать сосуды.
  2. Если рост кости еще не завершен, то после такой оперативной методики наступает заживление и улучшение состояния у 80-90% больных, а у пациентов с закрытыми зонами роста — в 50-75% случаев. Такая операция эффективна и проста, так как выполняется артроскопически (через 2 прокола длиной по 1 см).

  3. Если фрагмент полуподвижный (клапанный), то операцию проводят в зависимости от состояния кости. Сначала иссекают соединительную ткань, которая связывает костно-хрящевой участок с костью. После чего при незначительном дефекте кости фрагмент прикрепляют на место. Если же в субхондральной кости обнаружен серьезный дефект, то перед фиксацией участка хряща его уменьшают с помощью аутотрансплантата.
  4. Прикрепление отделяющегося участка к кости производят с помощью рассасывающихся гвоздей или канюлированных винтов (компрессионные типа Герберта). Операцию проводят через два прокола длиной 1 см (артроскопически).

  5. Крупные фрагменты (больше 2 квадратных сантиметров) высверливают или делают микропереломы, что требует закрытия дефекта волокнистым хрящом. Такая операция дает плохие результаты. Простое удаление участков приводит к развитию остеоартроза. Также пробуют проводить имплантацию культуры собственных хондроцитов и мозаичную хондропластику.
  6. Свободные внутрисуставные тела меньше 2 квадратных сантиметров или фрагментированные с наличием небольшой костной основы удаляют без сомнений. Более крупные тела фиксируют винтом к местам, от которых они отделились. Если надежда на сращение небольшая, то их удаляют, а зону отделения фрагмента заполняют системами типа хондрогайд или делают мозаичную хондропластику.

В послеоперационном периоде сустав иммобилизуют, постепенно увеличивая нагрузку. Рекомендуют выполнение изометрических (статических) упражнений на напряжение мышц. После достижения максимальной нагрузки можно начинать тренировку мускулатуры и координации движений. Занятия спортом с высоким риском травматизма разрешаются только через год после операции.

Прогноз заболевания довольно благоприятный. При отсутствии лечения течение рассекающего остеохондрита длится долго (больше 3 лет) и приводит к развитию остеоартроза (дистрофии и дегенерации всего сустава). Это осложнение может развиться и при прохождении своевременного адекватного лечения. Неблагоприятный исход болезни наступает в 5-40% случаев.

Какой врач лечит

Врач-ортопед

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






НЕТ КОММЕНТАРИЕВ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ


Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.