Внебольничная и внутрибольничная пневмония

Несмотря на то, что  острая пневмония относится именно к тем заболеваниям, которые принято считать постоянными спутниками человека и врачи или народные целители в любую эпоху старались найти эффективный метод  ее лечения, даже современная медицина не смогла создать эффективных методик диагностики и лечения этой опасной болезни.

Особенности пневмонии сегодня

Этому заболеванию было посвящено огромное количество исследований, целью которых было изучение особенностей развития пневмонии в эру широкого внедрения в клиническую практику антибиотиков, и их результаты доказывают, что:

  • даже использование самых современных методик обследования не позволяет своевременно диагностировать развитие острых экссудативно-воспалительных процессов в альвеолах и интерстициальной (соединительной) ткани легкого – на каждый случай выявленной пневмонии приходиться 3-4 случая заболевания, которые не были обнаружены своевременно;
  • у некоторых пациентов даже назначение высокоэффективных антибиотиков не гарантирует отсутствия осложнений, опасных для жизни и здоровья, и полного выздоровления;
  • пневмонии, возникающие в условиях стационара (внутрибольничные) и амбулаторно (внебольничные), вызываются совершенно разными возбудителями,  имеют отличия в клинической картине и требуют взвешенного подхода к заболеванию для назначения эффективного лечения.

В основу такого деления положена зависимость клинической картины и прогноза заболевания от условий возникновения патологического процесса в легких, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунной системы пациента.

Амбулаторные и госпитальные пневмонии – в чем сходство и различие

Доказано, что в подавляющем большинстве случаев внебольничные пневмонии развиваются у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов (здоровых или практически здоровых до начала пневмонии), имеют благоприятное течение и чаще всего возникают в период эпидемических вспышек ОРВИ и простудных заболеваний. Чаще это заболевание обнаруживается у пациентов, которым по роду своей профессиональной деятельности приходится постоянно контактировать с большим количеством людей в тесных коллективах, или работать с птицами или животными (некоторые возбудители пневмонии могут вызывать заболевания у теплокровных представителей фауны и человека).

Внутрибольничными принять считать все пневмонии, которые возникают у пациента не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в стационар независимо от его профиля. Для этого варианта заболевания характерно  тяжелое течение и быстрое нарастание клинических симптомов, частое возникновение осложнений и достаточно высоких процент летальных исходов (даже при своевременно назначенном лечении она достигает 20-25%). Чаще всего этот вариант пневмонии возникает у лиц со значительными изменениями в иммунной системе – у новорожденных непосредственно в родильном доме, у пожилых пациентов на фоне тяжелой соматической патологии, в том числе  сахарного диабета, болезней крови и органов кровообращения. Отдельно выделяют внутрибольничные пневмонии, возникающие у людей на фоне тяжелых иммунодефицитов, и аспирационные, связанные с попаданием в дыхательные пути  инфицированного секрета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) и изменениями в формуле белой крови (определяемого по данным клинического анализа).

В патогенезе (механизме развития) госпитальной пневмонии обнаружены характерные особенности, связанные с быстрыми изменениями микрофлоры верхних дыхательных путей и кожи – у больных очень быстро происходит «заселение» эпителиальных покровов микроорганизмами, циркулирующими в конкретном отделении больницы, количество которых прогрессивно увеличивается на фоне снижения функций местной системы защиты в бронхах мелкого калибра и альвеолах.

Источником инфекции в этом случае могут быть персонал отделений, растворы, используемые для переливания и инфузий, оборудование (катетеры, эндоскопы, зонды). Самыми частыми возбудителями  этого варианта пневмонии становятся грамотрицательные микроорганизмы, синегнойная палочка, стафилококк, анаэробная инфекция.

Клиническая картина — есть ли различие между внебольничной и внутрибольничной пневмонией

Существует целый перечень типичных проявлений (симптомов) пневмонии, внимательный анализ которых поможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение.  Конечно, во многом успех диагностики будет зависеть от возможностей врача направить  на всестороннее и тщательное обследование. Но уже на основании беседы и данных осмотра вольного врач может поставить правильный диагноз.

Для внебольничной пневмонии характерно появление первых симптомов заболевания на воне предшествующих явлений простуды и ОРВИ, но относительно нормального самочувствия больного до начала вирусной инфекции. Заболевание обычно имеет односторонний  характер, протекает относительно благоприятно и практически никогда не дает осложнений при своевременном начале лечения. Первые проявления воспаления легких у пациентов без существенного угнетения иммунитета появляются еще в амбулаторных условиях (дома) – собственно, именно они заставляют  человека обратиться за медицинской помощью.

При внутрибольничной пневмонии первые симптомы заболевания внезапно появляются  среди полного благополучия  у больного, который к этому времени не менее 48 часов находится  в стационаре. Заболевание потакает тяжело, с двухсторонним или крупозным воспалением легких, высокой температурой, одышкой, частыми осложнениями. При этом у пациента может появляться легочно-сердечная недостаточность, отек легких, септические и метаболические расстройства, что требует назначения массивной  этиотропной (направленной на возбудителя) антибактериальных препаратов.

Лечение пневмонии в зависимости от ее происхождения

Выбор антибиотика при пневмонии определяется несколькими факторами, и ассортимент препаратов, назначаемых сегодня,  чрезвычайно широк. Тем не менее, большинство специалистов, которые исследовали эффективность антибиотиков при пневмонии, отметили, что определяющим фактором на начальной стадии заболевания должен становиться  вид пневмонии.

При внебольничной, возникающей в амбулаторных условиях на фоне нормального общего иммунитета, пневмонии, препаратами выбора остаются:

  • пенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины – бензилпенициллина, амоксициллин, амоксиклав;
  • макролиды – макропен, сумамед, рокситромицин, азитромицин;
  • цефалоспорины I—IV поколений – цефалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, зиннат;
  • фторхинолоны – ципрофлоксацин,  офлоксацин, пефлоксацин (абактал),

причем большинство из этих препаратов может назначаться как внутрь, так и в виде инъекций, что дает возможность подбирать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

При внутрибольничных пневмониях, возникающих  на фоне какого-то серьезного сопутствующего заболевания и вызываемых устойчивыми к антимикробным средствам возбудителями, могут назначаться:

  •  ингибиторозащищенные пенициллины  — амоксиклав;
  • цефалоспорины II, III и IV поколения – цефтазидим, цефотаксим, цефепим, цефтриаксон;
  •  аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин;
  • респираторные фторхинолоны — моксифлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин;
  • карбапенемы — тиенам,

но назначаться эти лекарственные препараты должны только парентерально (внутривенно, внутримышечно), в возрастных дозировках и с учетом совместимости.

Идеальным условием для назначения антибактериальной терапии  становится получение результатов микробиологического и бактериологического исследования мокроты, что практически осуществимо далеко не всегда – ожидание результата может затянуться на 5-7 дней. Поэтому в подавляющем большинстве случаев врачу приходится основываться на результатах пациентов, которые находились в отделении ранее (состав микрофлоры в отделениях имеет постоянный характер, и существенно изменить его не могут самые современные и эффективные антисептики). Именно поэтому при обнаружении в отделении синегнойной палочки для лечения пневмонии приходится назначать ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и аминогликозиды, цефалоспорины и макролиды.

Обязательным компонентом комплексной терапии внутрибольничных пневмоний становятся нестероидные противовоспалительные средства  (индометацин, ибупрофен, диклофенак), препараты для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы, витамины, средства, улучшающие дренажные функции бронхов – бронходилататоры и муколитики. При развитии осложнений обязательно назначается соответствующая симптоматическая терапия, в которую обязательно включаются глюкокортикоиды, дезинтоксикационная терапия, иммуно-заместительные препараты, лекарственные средства, устраняющие расстройства микроциркуляции в тканях организма, ингаляции кислорода.

Для улучшения состояния легочной ткани при любой пневмонии показано назначение физиотерапевтического лечения, в состав которого могут включаться индуктотермия, УВЧ, амплипульстерапия, а для ускорения рассасывания воспалительных локусов используется электрофорез и лазеротерапия.

Особенности течения пневмоний, которые возникают в амбулаторных условиях и стационаре, обуславливают необходимость разделения этих заболеваний на две большие клинические группы. Для каждой из этих форм необходим отдельный подход к назначению антибактериальных препаратов и средств симптоматической терапии

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






НЕТ КОММЕНТАРИЕВ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ


Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.