Сухая гангрена

Гангрена нижних конечностей – это критическое нарушение кровообращения, приводящее к омертвению тканей, которые лишены притока артериальной крови. На этом фоне нарушается течение всех метаболических процессов, что и является причиной гибели клеток.

В медицине принято выделять два основных вида омертвения тканей:

  • Сухая гангрена – развивается в тканях, которые содержат относительно мало воды (например, конечности). Они создают условия для коагуляционного некроза
  • Влажная гангрена — наблюдается в тканях, богатых водой (например, кишечник), которые подвержены колликвационному некрозу.

Гангрена – это не самостоятельная нозологическая единица, это следствие различных патологических процессов, в том числе и травмы. Поэтому устранение причинного фактора поможет предупредить рецидив и ограничить дальнейшее распространение омертвения.

Причины

Сухая гангренаПричины сухой гангрены нижних конечностей в большинстве случаев связана с нарушением кровообращения в сосудах ног. Другими причинными факторами являются:

  • Отморожение. На фоне низкой температуры резко замедляется обмен веществ в клетках и тканях, а затем он полностью прекращается. Обычно гангрена развивается при температуре тканей ниже -15 градусов по шкале Цельсия. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции, а также от количества жидкости в тканях может развиться либо сухая либо влажная гангрена
  • Воздействие электрического тока высокого напряжения. В этом случае некроз наблюдается в точке входа тока, по траектории его движения, а также на выходе.
  • Попадание кислот на ткани. Они вызывают быструю денатурацию (свертывание) белка. В итоге ткани омертвевают.

Более подробно остановимся на сосудистых причинах сухой гангрены. Основными заболеваниями, которые к этому приводят, являются:

  • Атеросклероз
  • Облитерирующий эндартериит
  • Сахарный диабет
  • Артериальная гипертензия.

На фоне этих патологических процессов происходит сужение просвета сосуда, которое и сопровождается обеднением артериального притока крови. К сужению могут приводить следующие механизмы:

  • Образование атеросклеротической бляшки, которая непосредственно приводит к закупорке сосуда на определенном уровне. Такой механизм свойственен атеросклерозу и сахарному диабету (так формируется макроангиопатия)
  • Отложение белка в сосудистой стенке, который приводит к ее утолщению. Такая ситуация наблюдается на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета (микроангиопатии)
  • Разрастание соединительной ткани в сосудистой стенке при облитерирующем эндартериите. Это характерно для второй стадии заболевания, когда утолщается внутренняя оболочка сосудов. При этом в первой фазе происходит только выход белков плазмы в интерстициальное пространство. А уже в третьей стадии резко страдает доставка кислорода к тканям на фоне закупорки магистрального сосуда, что и приводит к развитию гангрены.

Возникает резонный вопрос, неужели у каждого человека, который страдает одним из вышеперечисленных заболеваний, развивается сухая гангрена. Конечно же, нет. Для этого должны быть еще и предрасполагающие факторы, которые усугубляют течение вышеперечисленных патологических процессов. К этим факторам относятся:

  • Интоксикации
  • Инфекционные заболевания, которые заметно снижают резерв возможностей человеческого организма
  • Анемии
  • Метаболические нарушения
  • Голодание
  • Воздействие низких температур, которое приводит к дополнительному спазму сосудов
  • Недостаточность сердца, которая создает условия для замедления кровотока
  • Нарушение газового состава крови
  • Обезвоживание организма.

Помимо этого очень важная роль отводится и особенностям строения и хода сосудов. Если сосудистые анастамозы хорошо развиты, то риск гангрены снижается. Повышение его наблюдается при магистральном типе ветвления сосудов. Также важна и скорость развития сосудистой катастрофы. Если она высока, то формируется влажная гангрена. При хроническом нарушении кровообращения развивается сухая гангрена. Согласно статистическим данным, основная ее причина – это диффузный и выраженный атеросклеротический процесс. Примерно в 70-90% случаев удаления нижних конечностей обнаруживается данная патология.

Симптомы

Симптомы сухой гангрены обусловлены развитием коагуляционного некроза, развивающегося на фоне выраженного (критического) нарушения кровообращения. Они зависят от таких факторов, как:

  • Степень нарушенного кровообращения
  • Объема некротических тканей
  • Общего состояния организма.

Самым первым симптомом является появление упорной и интенсивной боли. Одновременно наблюдается бледность кожи в месте поражения. Эти симптомы связаны с накоплением молочной кислоты в тканях, испытывающих ишемию (нехватку кислорода). Эта кислота приводит к раздражению альгетических рецепторов, которые воспринимают чувство боли и передают его в нервную систему. Несколько позже появляется мраморность и чувство онемения в том же сегменте.

Объективный осмотр пораженной конечности позволяет подтвердить или опровергнуть предварительно выставленный диагноз. Основными объективными признаками являются:

  • Похолодание конечности в месте нарушенного кровотока
  • Полное или частичное отсутствие пульсации магистральных сосудов (бедренной, подколенной большеберцовой артерии)
  • Нарушается двигательная активность нижней конечности
  • Снижение сухожильных рефлексов
  • Нарушение чувствительности.

При отсутствии лечения на этой стадии патологические изменения прогрессируют. Это приводит к появлению следующей клинической симптоматики:

  • Сморщивание тканей и их высыхание
  • Уменьшение конечности в объеме
  • Уплотнение кожи и тканей в целом за счет коагуляционного некроза
  • Цвет места поражения темный – коричневый или черный с синевой
  • Чувствительность полностью утрачена
  • Болевые ощущения присутствуют постоянно, нарушая общее состояние пациента
  • Неприятный запах от тканей отсутствует
  • Омертвение распространяется от периферической части конечности до ее центральной, то есть до места нарушенного кровотока.

Врач в обязательном порядке проводит дифференциальную диагностику между влажной и сухой гангреной, так как тактика лечения подобных состояний различна. При влажном некрозе требуется срочная ампутация, так как угроза для человеческой жизни достаточно велика, а промедление с операцией непростительно. Основными отличительными признаками сухого некроза являются следующие:

  • Кожа сухая и сморщенная, цвет ее темно-коричневый. При влажной гангрене изначально кожа бледнеет, позже на ней появляются пузыри, с геморрагическим содержимым, некротические ткани становятся серо-зеленого цвета и источают зловонный запах
  • Появляется демаркационный вал
  • Омертвевшие ткани крайне медленно распадаются в отличие от влажного некроза.

Диагноз сухой гангрены не вызывает сложностей. Проведение дополнительных диагностических тестов показано в первую очередь для установления причины подобного состояния, а также для определения наиболее оптимальной тактики лечения пациента. Поэтому таким пациентам рекомендуются следующие исследования:

  • Анализ крови на сахар – для исключения скрыто протекающего сахарного диабета, а также для коррекции терапии уже выявленного
  • Определение уровня артериального давления, в том числе и суточное мониторирование
  • Определение свертывающей активности крови, которая может повышаться и приводить к образованию тромбов в просвете сосуда
  • Определение уровня холестерина и триглицеридов (особенно информативно при атеросклерозе)
  • Флебография – рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в венозную систему
  • Ангиография – аналогичное исследование, но с оценкой артериального кровотока
  • Допплерометрия – изучение кровотока в определенном сегменте, проводимое с помощью ультразвука
  • Компьютерная артериография.

Лечение

Сухая гангрена в прогностическом отношении является более благоприятной в сравнении с влажной. Это связано с тем, что в первом случае происходит свертывание белков. Образовавшийся вал ограничивает тотальное распространение токсинов с током крови по организму. К тому же при сухом некрозе вероятность инфекционных осложнений ниже, так как эта среда для них менее благоприятна, чем среда с повышенным содержанием влаги. В связи с этим на начальном этапе проводится консервативное лечение. Проведение ампутации является мерой отчаяния.

Ампутация нижних конечностей является калечащей операцией. Однако ее проведение необходимо для спасения жизни человека. Поэтому перед врачами стоит очень сложная задача, которая, в первую очередь, предполагает определение абсолютных показаний, когда необходимо произвести ампутацию. К этим показаниям относятся:

  • Выраженный некроз на пальцах и стопе, который приводит к стойкому болевому синдрому
  • Некроз в сочетании с неэффективностью проводимой консервативной терапии
  • Некроз и невозможность выполнения операции по реконструкции артериальных сосудов и связанного с этим восстановления кровотока
  • Выраженная ишемическая контрактура в суставах, которая ограничивает их функцию и приводит к стойкой боли
  • Необходимость удаления омертвевших тканей после того, как выполнена реконструктивная сосудистая операция. В противном случае продукты распада в местах некроза поступают в общий кровоток и отравляют организм.

При проведении консервативной терапии сухой гангрены в обязательном порядке удаляют некротически измененные ткани. В противном случае это усугубляет течение патологического процесса и отодвигает время выздоровления. Консервативная терапия подразумевает следующие направления:

  • Лечение фонового заболевания, которое привело к ее развитию. Если до этого пациент, страдающий сахарным диабетом, принимал сахароснижающие препараты в виде таблеток, то при развитии гангрены его обязательно переводят на инсулинотерапию. Это очень важно, так как на фоне данного осложнения синтез этого гормона в организме резко снижается
  • Антиагрегантная терапия
  • Антикоагулянтная терапия подбирается с учетом показателей свертывающей активности крови
  • Обезболивание, в том числе с применением наркотических анальгетиков
  • Циркулярные местноанестезирующие блокады, которые уменьшают выраженность мышечного спазма.

Одновременно проводятся перевязки с использованием стерильного перевязочного материала. Все в комплексе это позволит предупредить переход сухой гангрены во влажную. Последняя характеризуется менее благоприятным прогнозом, так как токсины легко распространяются по организму. После того, как сформировался демаркационный вал, то есть четкая граница между здоровыми и некротическими тканями, производится удаление омертвевших участков. В послеоперационном периоде в зависимости от клинической ситуации решается вопрос о выполнении реконструктивной операции по восстановлению утраченной конечности или ее части.

В последнее время при критических нарушениях кровотока с хроническим течением широко применяются пластические вмешательства на сосудах. Существует достаточно большое их многообразие. Условно они могут быть разделены на следующие виды:

  • Внутрипросветное удаление атеросклеротической бляшки
  • Стентирование – вводится специальный стент, который предупреждает спадение сосуда
  • Резекция пораженного участка сосуда и последующее сшивание его концов
  • Аллотрансплантация – удаление пораженного сегмента и использование трансплантационных сосудов для соединения концов друг с другом.

Какой врач лечит

Лечением сухой гангрены занимается хирург или травматолог. По показаниям могут быть привлечены кардиолог, ангиолог и эндокринолог. В крупных центрах этим вопросом занимаются и комбустиологи – специалисты по ожогам и их последствиям.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






Оставьте отзыв

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.