Гиповолемический шок

Гиповолемический шок представляет собой патологическое состояние организма человека, спровоцированное резким снижением объема циркулирующей крови. Состояние сопровождают опасные изменения в нормальном функционировании сердечно-сосудистой системы и острые нарушения обмена веществ.

Гиповолемический шок — это компенсационный механизм организма, предназначенный для обеспечения кровоснабжения внутренних систем и органов при недостаточных объемах циркулирующей крови. При потере крови в больших объемах компенсация малоэффективна, поэтому подобное состояние оказывает разрушительное воздействие на организм.

Причины

Можно выделить следующие факторы и обстоятельства, провоцирующие развитие гиповолемического шока:

  • Потеря крови в больших объемах вследствие травматических повреждений различного характера, кишечно-желудочных кровотечений, хирургического воздействия, секвестрации крови в области перелома или деформированных мягких тканей.
  • Некомпенсированная утрата плазмы и плазмоподобных жидкостей вследствие тяжелых травм и патологических состояний (при значительных ожогах тканей, перитоните, непроходимости кишечника, панкреатите).
  • Сосредоточение больших объемов крови в капиллярных сосудах (при травматических повреждениях и ряде инфекционных заболеваний).
  • Большие потери изотонических жидкостей при интенсивной диарее и рвоте, спровоцированными кишечными инфекциями в острой стадии.

Патогенез

Кровь в организме здорового человека пребывает сразу в двух функциональных «стадиях»:

  • Первая: циркулирующая кровь (85-90% от общего объема крови), которая доставляет питательные вещества и кислород ко всем тканям внутренних органов.
  • Вторая: специфический кровеносный запас, который не принимает участия в общем кровотоке. Эта кровеносная часть содержится в костях, селезенке и печени. Основное ее функциональное назначение — поддержка в организме необходимого объема крови при экстремальных жизненных ситуациях, которые характеризуются внезапной утратой значительной части циркулирующей крови.

При снижении объема крови в организме раздражаются барорецепторы, и депонированная кровь поступает во всеобщий кровоток. Если этого недостаточно, то срабатывает специальный механизм, который призван защитить и сохранить нормальное функционирование головного мозга, сердца и легких. Периферические сосуды, которые снабжают кровью «наименее важные органы» и конечности человека сужаются, и активная циркуляция крови продолжается только в жизненно важных внутренних органах.

Если недостатки кровообращения в организме не удастся компенсировать, централизация усилится и постепенно нарастет спазм периферических сосудов. В последствии из-за истощения защитного механизма спазм заменится параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширение) кровеносных сосудов. В итоге значительная доля циркулирующей крови переместится в периферические отделы, что приведет к недостаточности снабжения кровью жизненно необходимых внутренних органов. Эти опасные процессы всегда сопровождаются грубыми нарушениями во всех разновидностях тканевого обмена.

Гиповолемический шок может развиваться в тех основных фазах:

  • Первая фаза (дефицит в объеме циркулирующей крови): под воздействием дефицита снижается венозный приток к сердцу и венозное центральное давление, уменьшается ударный объем сердца. Жидкость, которая раньше находилась в тканях, перемещается компенсаторно в капиллярные сосуды.
  • Вторая фаза (стимулирование симпатоадреналовой системы): раздражительные процессы в барорецепторах стимулируют резкое усиление секреции катехоламинов. Количество адреналина в крови возрастает в сотни раз, а норадреналина — в десятки раз. Стимуляция бета-адренергических рецепторов увеличивает тонус кровеносных сосудов, сократительные способности миокарда и частоту сердечных сокращений. Сокращению подвергаются также вены в коже, почках, скелетных мышцах и селезенка.

Организм за счет ухудшения снабжения кровью кожных покровов, почек, системы мышц и внутренних органов, которые иннервируются блуждающим нервом (например, кишечника, печени, поджелудочной железы) способен поддержать артериальное и венозное центральное давление на должном уровне, обеспечить необходимое кровообращение в сердце и головном мозге. Этот защитный механизм эффективен только на протяжение короткого интервала времени, при быстром возобновлении объема циркулирующей крови последует выздоровление пациента.

Однако если дефицит объема крови будет сохранен, то в дальнейшем проявятся негативные последствия длительной ишемии внутренних органов и тканей. Спазматические процессы в периферических кровеносных сосудах сменятся параличом, жидкости в больших объемах из сосудов перейдут в ткани, что приведет к резкому сокращению объема циркулирующей крови в условиях первоначального дефицита общего количества крови.

  • Третья фаза (непосредственно гиповолемический шок): недостаток объема циркулирующей крови будет и далее прогрессировать, уменьшатся венозный возврат и наполнение сердца, резко снизится артериальное давление. Все внутренние органы, в том числе жизненно необходимые, не получат должного количества кислорода и важных питательных веществ, возникнет полиорганная недостаточность.

В развитии ишемии внутренних органов и тканей при гиповолемическом шоке заметна определенная последовательность: сначала негативному воздействию подвергаются кожные покровы, после — скелетные мышцы и почки, затем — внутренние органы в брюшной полости, а на финальной стадии — легкие, сердце и головной мозг.

Симптомы

Симптоматика гиповолемического шока напрямую зависит от объема и интенсивности кровопотери, компенсаторного потенциала организма человека, определяемого рядом факторов, таких как возраст пациента, конституция, наличие опасной соматической патологии (например, различные заболевания сердца и легких, головного мозга). Главными признаками гиповолемического шокового состояния считаются:

  • Тахикардия (прогрессирующее усиление частотности пульса).
  • Артериальная гипотония (снижение показателей артериального давления).
  • Бледность покровов кожи.
  • Сильная тошнота.
  • Интенсивные головокружения.
  • Нарушение создания.

Для того, чтобы адекватно и правильно оценить состояние больного и установить степень гиповолемического шока в травматологии применяется специальная классификация, разработанная американской хирургической коллегией:

  1. Утрата не более 15% объема циркулирующей крови: если пациент пребывает строго в горизонтальном положении, признаки кровопотери будут отсутствовать. Единственным симптомом развивающегося гиповолемического шокового состояния может быть возрастание частоты сердечных сокращений более, чем на двадцать в минуту, при переходе больного в вертикальное положение.
  2. Утрата 20-25% объема циркулирующей крови: наблюдаются незначительное падение уровня артериального давление и усиление пульса. При этом давление носит систолический характер — не ниже ста миллиметров ртутного столба, а показатели пульса в пределах ста десяти ударов в минуту. В горизонтальном положении пациента артериальное давление может соответствовать нормальным показателям.
  3. Потеря 30-40% объема циркулирующей крови: понижение уровня артериального давления ниже ста миллиметров ртутного столба в горизонтальном положении пациента, показатели пульса более ста ударов в минуту, сильная бледность и похолодание покровов кожи, олигурия.
  4. Потеря более 40% объема циркулирующей крови: холодные и бледные покровы кожи, мраморность, пониженное артериальное давление, отсутствие пульса на периферических артериях. Сознание больного нарушено, возможно впадение в кому.

Все разновидности гиповолемического шокового состояния, за исключением травматического, развиваются в один момент. Пусковым моментом для подобного состояния всегда становится раздражение рецепторов и понижение показателей артериального давления, что проявляется бледностью ногтевых пластинок, губ, кожных покровов, учащенным сердцебиением, слабостью и отдышкой.

Шоковое гиповолемическое состояние может быть компенсированным или некомпенсированным. В первом случае уровень «обезвоживания» организма (снижение объемов крови) позволяет длительное время поддерживать кровообращение в жизненно необходимых органах на должном уровне. Некомпенсированное шоковое состояние становится причиной стремительного летального исхода.

Диагностика

Довольно часто на первичной диагностике не удается выявить предупреждающие признаки шокового состояния, характерные симптомы обычно проявляются только тогда, когда больной пребывает в угрожающем для жизни и здоровья состоянии. В ходе стандартного общего осмотра врачом могут быть замечены такие признаки шока, как пониженное артериальное давление, учащенное биение сердца. Пациент медленно, вяло и неактивно отвечает на вопросы специалиста.

В свою очередь, интенсивное кровотечение из открытых ран заметно сразу, а внутреннее кровотечение сложно установить до проявления симптомов геморрагического шокового состояния. В дополнение к стандартному осмотру врачом могут быть использованы различные методики диагностики, позволяющие установить наличие гиповолемического шокового состояния у больного:

  • Общий анализ крови, проводимый для установления нарушений электролитно-водного баланса.
  • КТ или УЗИ, позволяющие визуализировать состояние внутренних органов.
  • Эхокардиография, с помощью которой измеряют ритм сердца.
  • Эндоскопия для исследования пищевода и других внутренних органов желудочно-кишечного тракта.
  • Катетеризация в правых отделах сердца, которая помогает проконтролировать циркуляцию крови.
  • Катетеризация мочевого пузыря, применяется с целью измерения общей доли мочи в мочевом пузыре.

На базисе имеющихся симптомов врачом могут быть назначены и другие дополнительные исследования:

  • Рентгенография органов таза.
  • Обзорная рентгенография внутренних органов грудной клетки.
  • Анализ кала на наличие скрытой крови.
  • Посуточное мониторирование артериального давления.

Лечение и неотложная помощь

Неотложная помощь при гиповолемическом шоковом состоянии включает в себя следующие мероприятия:

  1. Остановка артериального кровотечения путем прижатия артерии к кости выше области травмы, наложения плотного артериального жгута или закрутки выше ранения. При этом в обязательном порядке следует зафиксировать точное время наложения жгута.
  2. Оценка состояния жизнедеятельности организма больного (определение наличия пульса над артериями центрального и периферического типа, степени угнетения сознания, проходимости путей дыхания).
  3. Обеспечение правильного положения тела больного. В бессознательном состоянии человека необходимо положить на бок, запрокинуть ему голову немного назад и опустить верхнюю часть туловища. В особом положении нуждаются пациенты с переломами позвоночника (их следует уложить на твердую поверхность) и тазовых костей (необходимо лежачее положение с разведенными ногами, согнутыми в суставах). Абсолютно противопоказано закидывать голову больным с травмой позвоночного отдела.
  4. Обеспечение целостности деформированных конечностей шинами или другими подручными материалами.
  5. Согревание больного.
  6. Наложение антисептической повязки на рану. При капиллярном или венозном кровотечении плотная и тугая повязки оказывают кровоостанавливающий эффект.
  7. При пневмотораксе открытого типа необходимо наложить герметичную лейкопластырную повязку.

Комплексная терапия гиповолемического шокового состояния включает два основных компонента:

  • Патогенетическая терапия: представляет собой лечение, которое направлено на коррекцию и устранение основных нарушений, возникающих в шоковом состоянии.
  • Этиотропная терапия: включает терапевтические методы, направленные на устранение основных причин шока.

При наличии явных причин и компенсированной симптоматике гиповолемического шока используют этиотропную терапию. Патогенетическое лечение используется при неясных факторах и при некомпенсированном шоковом состоянии.

После проведения всех необходимых неотложных мероприятий дальнейшее лечение гиповолемического шока должно проводиться исключительно в условиях отделения реанимации. Геморрагическая и ожоговая разновидности гиповолемического шокового состояния требуют срочного вливания пациенту препаратов крови и ее основных компонентов. Конкретные объемы используемых растворов зависят от характера и показателей гиповолемии, а также физиологических потерь (интенсивность потоотделения, частотность мочеиспускания, затруднение дыхания).

Для лечения гиповолемического шока и устранения его негативных последствий стандартно используют следующие основные лекарственные препараты:

  • Реополиглюкин — 15-20 миллилитров на килограмм, вводится с помощью капельницы внутривенно.
  • 5% раствор альбумина — 150-200 миллилитров в сутки.
  • Преднизолон — 3-5 миллиграмм на килограмм в сутки, внутривенно струйным способом.
  • 10% раствор глюкозы — 500 миллилитров капельно.
  • Инсулин — 12 единиц внутривенно капельно.
  • Солевые растворы (например, квартосоль, ацесоль, трисоль, лактосоль) капельно в вену.
  • Контрикал — 500 единиц на килограмм в сутки капельно, на растворе натрия хлорида изотонического типа.
  • 5% раствор кислоты аминокапроновой — 1 миллилитр на килограмм, внутривенно капельно.
  • 0,25% раствор дроперидола — 0,1-2 миллилитра на килограмм, внутривенно струйно.
  • Гепарин — 300-500 единиц на килограмм ежедневно, внутривенно капельно.
  • 10% раствор кальция глюконата — 10,0, вводится струйно внутривенно.
  • 0,5% раствор седуксена — 2,0 или 2,5%.
  • Пипольфена раствор — 2,0 внутримышечно или внутривенно.
  • 15-20% раствор маннитола — 100 миллилитров, внутривенно капельно.
  • Антибактериальная терапия: пероральная, внутримышечная, внутривенная.

Основная цель на первоначальном этапе лечения гиповолемического шокового состояния состоит в обеспечении достаточного кровоснабжения всех важных органов, устранении дыхательной и циркуляторной гипоксии. Для чего пациентам вводят декстрозу, полиионные и кристаллоидные растворы, скорость введения которых должна обеспечивать максимально быструю нормализацию артериального давления и его стабилизацию на уровне не ниже семидесяти миллиметров ртутного столба.

При отсутствии желаемого результата от указанных лекарственных препаратов осуществляют инфузию декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала и других плазмозаменителей синтетического типа. Если гемодинамические показатели со временем остаются нестабильными, то используют внутривенное введение симпатомиметиков (например, норэпинефрин, фенилэфрин, допамин).

Параллельно осуществляются ингаляции кислородно-воздушной смесью, по показаниям также ИВЛ. После установки причин понижения объемов циркулирующей крови используют хирургический гемостаз и другие методики, которые направлены на остановку дальнейшего уменьшения объемов крови. Проводится коррекция гемической гипоксии с помощью инфузии натуральных коллоидных растворов (альбумин).

Большие трудности представляет лечение гиповолемического шокового состояния у пациентов с хроническим алкоголизмом, у которых развитие абстинентного синдрома создает угрозу проявления отечности головного мозга. В таких случаях необходимо использовать массивную регидратацию при условии наличия достаточной выделительной способности почек. Параллельно необходимо вводить натрия оксибутират и седуксен в повышенной дозировке.

Какой врач лечит

Лечением гиповолемического шока в травматологических отделениях и реанимации занимаются травматологи и хирурги.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






Нет отзывов

Оставьте отзыв

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.