Травма печени

Травма печени – это серьезная и тяжелая проблема хирургии. По статистике, их частота колеблется в пределах от 20 до 30%. Причем преобладающими являются резано-колотые (до 70%), на втором месте находятся закрытые (до 50%), а на третьем – огнестрельные, которые не превышают 7%.

Причины, по которым может наступить травматическое повреждение печени, разнообразны. Они включают в себя следующие факторы:

  1. Травмы печениПадение с высоты
  2. Удары в правое подреберье
  3. Огнестрельные ранения
  4. Удары ножом и другими острыми предметами
  5. Спонтанные разрывы у беременных. Чаще всего они происходят на высоте артериального давления и расцениваются как тяжелое проявление гестоза (акушерского осложнения)
  6. Дорожно-транспортные проишествия
  7. Травма в процессе родов, особенно при оказании пособия по Кристелеру (надавливание на дно матки)
  8. Хронические заболевания печени, в том числе и ее кистозные повреждения
  9. Малярия
  10. Сифилис
  11. Брюшной тиф
  12. Разрыв аневризматического расширения печеночной артерии.

В зависимости от действия причинного фактора определяются доминирующий патогенетический механизм, который отражается на тяжести состояния пациента:

  • Образование гематомы в толще печени
  • Излитие свободной крови в брюшную полость с развитием перитонита
  • Попадание желчи в брюшную полость (желчный перитонит является наиболее агрессивных среди других разновидностей данного осложнения)
  • Развитие воспалительного процесса в местах проникновения ранящего предмета в брюшную полость
  • Образование кисты спустя 10-15 суток после повреждения, а также ее возможное нагноение
  • Печеночная недостаточность на фоне гибели клеток.

Травма печени может встречаться и у новорожденных детей. Предрасполагают к этому следующие условия:

  • Клиническое несоответствие между размерами ребенка и тазом матери
  • Необходимость проведения реанимации, когда ребенок рождается в состоянии асфиксии.

Классификация

Травмы печени могут быть классифицированы по нескольким критериям.

  1. Фиброзная оболочка печени не повреждена – это два вида повреждений:
    • гематомы, локализующиеся под капсулой печени
    • гематомы, расположенные в центре печени
  2. Фиброзная оболочка печени повреждена
    • трещины (это либо одна трещина, либо несколько)
    • разрывы, которые могут быть самостоятельным повреждением или сочетаться с трещинами
    • размозжение печени или разделение ее на отдельные функционально неполноценные фрагменты
    • травмы печени, которые сочетаются с повреждением желчных протоков большого диаметра или с повреждением непосредственно желчного пузыря
    • самостоятельное повреждение элементов желчевыводящей системы, когда печень остается практически интактной.

Повреждение желчного пузыря может быть трех видов:

  • разрыв пузыря
  • отрыв его от печени
  • сочетанный разрыв и отрыв.

Открытые травмы печени

Доминирующими признаками в клинической картине травм печени, как открытых, так и закрытых является кровотечение. В его основе – невозможность нормального сокращения печеночной паренхимы, поэтому просвет сосудов остается постоянно зияющим. Также в основе массивных кровотечений – это постоянное движение печени, происходящее при изменении положения диафрагмы во время акта дыхания, отсутствие венозных клапанов, которые могут блокировать патологическое истечение крови. Желчь обладает еще и свойством уменьшать свертывающую способность крови, что является дополнительным фактором массивности кровотечения.

В клинике открытых травм печени также доминирующим является симптоматика шока, причем не только геморрагического, но и болевого. Его признаками являются:

  • выраженная слабость
  • бледность кожи
  • холодный пот
  • учащенное дыхание
  • головокружение
  • нарушение сознания, в том числе и его потеря
  • жажда
  • холодные руки
  • частый пульс
  • низкое артериальное давление.

Первая фаза шока характеризуется возбужденным состояние пациента, на смену которого приходит торпидная фаза (сознание человека становится угнетенным). Если человек переходит в эту фазу, то прогноз для него не очень благоприятный, так как вывести его из такого состояния достаточно трудно.

Клиническая симптоматика болевого шока становится более выраженной при сочетании травмы печени с такими состояниями, как:

  • перелом тазовых костей
  • перелом ребер
  • перелом рук или ног
  • разрыв легкого и другие его повреждения.

Для оценки общего состояния пациента с открытой травмой печени и развившимся на этом фоне шоком выделяют три его степени. При первой степени давление держится в пределах нормативных значений. Для второй характерен уровень систолического артериального давления меньше 80 мм рт.ст., который нормализуется после внутривенного введения жидкостей. Отличием третьей степени является невозможность нормализовать низкое давление после восполнения сосудистого русла.

Боль в правом подреберье, которая соответствует месту повреждения, обусловлена раздражением нервных окончаний, локализованных в брюшине. Ее признаками являются:

  • иррадиация вверх или вниз в зависимости от локализации раны
  • усиление при дыхании
  • усиление при повороте с правого на левый бок, так как скапливающаяся кровь перемещается в другую половину брюшной полости.

У некоторых пациентов может отмечаться симптом «ваньки-встаньки». Он заключается в том, что пациент из одного положения достаточно быстро переходит в другое. Задача такого быстрого перемещения – это уменьшение выраженности болевых ощущений.

Как поставить диагноз травмы печени (открытой или закрытой)? Это очень актуальный вопрос, который с одной стороны прост, а с другой – достаточно сложен. Основными рекомендуемыми методами диагностики являются:

  • осмотр живота для выявления места ранения
  • пальпация живота
  • перкуссия (выстукивание), которая может выявить притупление звука в отлогих местах
  • общеклинический анализ крови – снижении уровня гемоглобина и количества эритроцитов, обусловленное кровопотерей. Также через некоторое время после получения травмы происходит повышение количества лейкоцитов, связанное с развитием воспалительной реакции
  • биохимический анализ крови – выявляется повышенное содержание билирубина, характерное для синдрома желтухи, а также повышенный уровень печеночных ферментов (связан с повреждением печеночной паренхимы)
  • ультразвуковое исследование
  • лапароцентез и лапароскопия
  • ангиография – введение контраста в сосудистое русло и проведение мери рентгенологических снимков. Но это исследование можно применять только по прошествии 24 часов с момента получения травмы. Важным критерием является проникновение контраста в желчную систему, что хорошо визуализируется на рентгенограмме
  • сканирование печени с радиоактивными изотопами.

Закрытые травмы печени

Боль – это важный клинический признак для закрытых травм печени. Интенсивность ее значительна, при этом наблюдается усиление болевого синдрома во время дыхательных движений, когда листки брюшины трутся друг о друга. Но в некоторых случаях пациенты могут ее не ощущать. Боль локализуется в правом подреберье, при этом она отдает в правую руку и правую лопаточную область. Если же повреждение в основном затрагивает нижнюю поверхность печени, то боль отдает в пупок.

Закрытые травмы печени могут проявляться желтухой. Этот симптом является не ранним, а возникает спустя несколько дней после повреждения. Желтуха включает в себя следующие признаки:

  • желтушность кожи
  • желтое окрашивание слизистых оболочек
  • зуд кожи
  • изменение цвета кала и мочи.

Напряженность передней стенки живота определяется при пальпации. В основе данного признака находится раздражение брюшины образующейся гематомой. При открытых повреждениях мышечная напряженность связана с наличием раны, вокруг которой развивается воспалительный процесс. У детей данный признак в сравнении со взрослыми появляется позже, что может приводить к различным диагностическим ошибкам, особенно при закрытых травмах печени.

Если лечение травматического повреждения печени запаздывает, то возможно развитие целого ряда осложнений. Они могут отличаться при открытых и закрытых травмах. Основными видами являются:

  • разрыв гематомы, локализованной под капсулой печени
  • кровотечение, связанное с аррозией сосудистой стенки
  • абсцесс печени
  • развитие гнойного воспаления в гематоме
  • секвестрация (отделение) омертвевших участков печеночной паренхимы
  • гемобилия
  • печеночная недостаточность
  • сепсис
  • билигемия.

Чаще всего риск гемобилии максимален спустя 1 месяц после получения травмы. Она проявляется следующими признаками:

  • кровотечение, которое происходит в просвет кишечника
  • печеночная колика, в основе которой лежит сокращение гладких мышц желчевыводящей системы
  • синдром желтухи.

Билигемия – это ближайшее осложнение травмы печени. Оно связано с повышением уровня билирубина в крови в несколько десятков раз. Параллельно происходит развитие желтушного синдрома, который быстро прогрессирует за короткий промежуток времени.

Лечение

Лечение травмы печени проводится как консервативными, так и оперативными методами. В случаях шока, выраженного кровотечения или же перитонита консервативная терапия должна быть начата в кратчайшие сроки. В первую очередь она подразумевает введение больших объемов жидкостей внутривенно. Это позволит поднять уровень артериального давления выше критического, которое не может обеспечивать нормальную работу жизненно важных органов пострадавшего человека. Второе важное направление в лечении – это купирование боли, которая может стать причиной травматического шока. Третье направление – назначение адекватной антибактериальной терапии с учетом возможных патогенных микроорганизмов.

Параллельно показано:

  • введение зонда в желудок, чтобы предупредить его расширение и освободить от имеющейся в нем пищи
  • введение катетера в мочевой пузырь, чтобы была возможность контролировать диурез и своевременно реагировать на развивающиеся патологические нарушения.

Хирургическое лечение при травмах печени проводится при наличии строгих показаний для этого. Такими являются следующие:

  • закрытая травма, которая сопровождается массивным кровотечением
  • открытая рана, локализующаяся в животе или в нижней половине грудной клетки
  • прогрессирование анемии в течение 2-3 дней при наличии соответствующих данных дополнительных методов обследования, указывающими на продолжающуюся кровопотерю
  • гемобилия
  • билигемия
  • абсцесс печени
  • образование кисты печени
  • секвестрация (отделение) печеночного фрагмента.

Основными видами хирургической помощи при травмах печени в зависимости от их локализации и характера являются:

  • гематомы, которые не достигают в диаметре 5 см, не вскрываются – их прошивают через всю толщу, чтобы обеспечить надежную остановку кровотечения
  • ушивания отверстия, которое кровоточит. Данный метод требует от врача определенной технической подготовки, так как обычные швы легко прорезаются через печеночную паренхиму
  • перевязка и ушивание магистральных сосудов, которые кровоточат
  • введение гемостатической губки
  • электрокоагуляция мест повышенной кровоточивости
  • оставление дренажа в брюшной полости, который необходим для оценки течения послеоперационного периода (оценивают цвет экссудата по дренажной трубке).

После проведенного лечения пациент находится в течение одного месяца под диспансерным наблюдением. Это связано с риском развития поздних осложнений травм печени. Стационарное наблюдение за пациентом позволит их выявить своевременно и провести соответствующее лечение.

Какой врач лечит

Хирург.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 






Оставьте отзыв

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.